Select Method of Delivery:

☐ CORREO	☐ RECOGIDA (solo con cita programada)	☐ FAX ☐ CORREO ELECTRÓNICO

Nombre del paciente	Fecha de nacimiento
Cuenta #	Teléfono #
Fecha de admisión	Fecha de alta
Dirección actual	Correo electrónico

POR FAVOR, DIVULGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

☐Hoja de Admisión	☐Órdenes Médicas	☐Notas sobre el tratamiento respiratorio	☐Disco/CD de Radiología

☐Resumen de alta	☐Notas de progreso	☐Registro de medicamentos	☐Cardiología Disco/CD

☐Historia y Físico	☐Informes de Radiología	☐Registro de rehabilitación (PT/OT/ST)	☐Registros de facturación

☐Informes de consulta	☐Informes de patología	☐Pruebas de VIH/SIDA	☐Informe Quirúrgico

☐Resultados de laboratorio	☐Tratamiento/Diagnóstico	☐Registros del Departamento de Emergencias	☐Informes de Cardiología

☐Información de salud mental	☐Otros, Favor de especificar

MI INFORMACIÓN ALTAMENTE CONFIDENCIAL

Al marcar cualquiera de las casillas junto a una categoría de información altamente confidencial que se enumeran a continuación, autorizo específicamente el uso y/o divulgación de la categoría de información altamente confidencial indicada junto a la casilla, si dicha información se utilizará o divulgará de conformidad con esta autorización:

☐ Información sobre servicios de salud mental o retraso mental

☐ Notas de psicoterapia creadas por un profesional de la salud mental

☐ Información sobre las pruebas relacionadas con el VIH/SIDA (incluido el hecho de que se ordenó, realizó o informó una prueba del VIH, independientemente de si los resultados de dicha prueba fueron positivos o negativos)

☐ Información sobre enfermedades de transmisión sexual

☐ Información sobre los servicios del programa de tratamiento para el abuso de alcohol o drogas

☐ Información sobre agresión sexual

☐Información sobre maltrato y negligencia infantil

POR LA PRESENTE AUTORIZO:

☐Carondelet St. Joseph’s Hospital, Tucson, AZ ☐Carondelet St. Mary’s Hospital, Tucson, AZ ☐Carondelet Holy Cross Hospital, Nogales, AZ

☐Carondelet San Raphael Emergency Center, Tucson, AZ	☐Carondelet Marana Hospital, Marana, AZ

☐ Receptor: Nombre y dirección de las personas o clase de personas a quienes Carondelet Health Network puede divulgar mi información de salud:

Nombre
Calle
Ciudad	Estado	Cremallera
Correo electrónico

☐ Término: Esta autorización permanecerá vigente (si se deja en blanco, esta autorización permanecerá vigente durante 365 días o un año):

☐Desde la fecha de esta autorización hasta el día de la	, 20

☐Hasta que la Red de Salud de Carondelet cumpla con esta solicitud

☐Hasta que ocurra el siguiente evento:

☐Otro:

☐PROPÓSITO: Autorizo a Carondelet Health Network a usar o divulgar mi información de salud (incluida la información altamente confidencial (seleccionada anteriormente, si la hubiera) durante el plazo de esta autorización para los siguientes propósitos específicos: {Nota: "a solicitud del paciente" es suficiente que el paciente inicie la autorización}:

☐ La divulgación es a petición mía (del paciente)	☐Determinación de discapacidad	☐Abogado/Investigación legal	☐ Uso personal

☐ Atención médica adicional	☐ Organismo gubernamental/Policía	☐ Ver registros médicos en el sitio	☐ Seguro

Entiendo que una vez que Carondelet Health divulgue mi información de salud al destinatario, Carondelet Health no puede garantizar que el destinatario no divulgará mi información de salud a un tercero. Es posible que no se le exija al tercero que cumpla con esta Autorización o con las leyes federales y estatales aplicables que rigen el uso y la divulgación de mi información médica.

Entiendo que Carondelet Health puede recibir directa o indirectamente una remuneración de un tercero en relación con el uso y la divulgación de mi información de salud.

Entiendo que puedo negarme a firmar o revocar (en cualquier momento) esta Autorización por cualquier motivo y que dicha negativa o revocación no afectará el inicio, la continuación o la calidad de mi tratamiento en Carondelet Health; excepto, sin embargo, si mi tratamiento en Carondelet Health es con el propósito secundario de crear información de salud para divulgarla al destinatario identificado en esta Autorización, en cuyo caso, Carondelet Health puede negarse a tratarme si no firmo esta Autorización.

Entiendo que esta Autorización permanecerá vigente hasta que expire el plazo de esta Autorización o proporcione un aviso de revocación por escrito a la Oficina de Privacidad de Carondelet Health a la dirección que se indica a continuación. La revocación entrará en vigencia inmediatamente después de que Carondelet Health reciba mi notificación por escrito, excepto que la revocación no tendrá ningún efecto sobre ninguna acción tomada por Carondelet Health en función de esta Autorización antes de recibir mi notificación de revocación por escrito.

Puedo comunicarme con la Oficina de Registros Médicos de Carondelet Health por correo a:

St. Mary’s Hospital

c/o Medical Records

1601 W St Mary’s Rd

Tucson, AZ 85745

Por teléfono al: (520) 872-1088 or por correo electrónico a: ROI@carondelet.org

He leído y entiendo los términos de esta Autorización y he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el uso y la divulgación de mi información médica. Con mi firma, por la presente, a sabiendas y voluntariamente, autorizo a Carondelet Health a usar o divulgar mi información de salud de la manera descrita anteriormente.

Firma del paciente	Fecha

Nota: Si el paciente es menor de edad o no puede firmar esta autorización, obtenga las siguientes firmas

Firma del Representante Personal Autorizado	Fecha	Relación con el paciente

Identidad del solicitante verificada a través de: ☐ Identificación con foto	☐ Firma a juego	☐ Otro

Verificado por:	Fecha:

Fecha en que se cumplió la solicitud:	Por:

☐ Enviado	☐ Recogido por el paciente	☐ Fed Ex

Registros/Información proporcionada:

☐ Historial(es) Médico(s) para la(s) fecha(s) solicitada(s)	☐ Registros de facturación	☐ CD de Radiología	☐ CD de Cardiología

☐	Otro: